Por: Lic. Ariel Minici, Lic. José Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira.

Afortunadamente, en los últimos años se ha observado en la comunidad psicológica de Buenos Aires una modesta aceptación de las intervenciones “no tradicionales” en clínica psicológica, -concretamente, no psicoanalíticas, en cualquiera de sus versiones. Así, hoy ya no resulta tan extraño escuchar expresiones tales como terapia gestáltica, cognitiva, sistémica, conductual, post-racionalista, entre otras. Nos alegramos de este cambio sutil y esperamos se profundice en los años siguientes.

En lo que hace a nuestro tópico más específico, la Terapia Cognitivo Conductual, parece bastante evidente que los procedimientos cognitivos reciben una más cálida bienvenida que los conductuales. Quizá porque los primeros son más armónicos con los esquemas previos de nuestra cultura o quizá porque hayan recibido mayor difusión, pero también quizá, porque sean más simples de aprender sin una sólida base en psicología experimental. No lo sabemos…

En lo que sigue, vamos a revisar algunas evidencias que avalan el uso de técnicas conductuales sin que esto signifique ningún desprestigio a las cognitivas.

1. Las (difíciles) diferencias

No vamos a reproducir aquí las dificultades para capturar con precisión las diferencias entre técnicas conductuales y cognitivas, sepa el lector que esto no es tarea sencilla. Concretamente, concentrados en lo más específico de cada tipo de procedimiento, entre las características distintivas comunes de las técnicas conductuales figuran la observación y el registro del comportamiento así como el manejo de estímulos antecedentes y consecuentes de las conductas objetivos. Opuestamente, lo que mejor define a un procedimiento como “cognitivo” es el postulado de variables mediadoras de carácter simbólico entre las situaciones estímulo y las respuestas de los sujetos. Las técnicas cognitivas contienen expresa o tácitamente la premisa de que los seres humanos efectúan valoraciones de su entorno, si no siempre, muy frecuentemente. Este proceso puede ocurrir de modo rápido y estereotipado, pero será responsable de una parte importante de las reacciones emocionales subjetivamente experimentadas.

2. Las evidencias: palabras de la investigación experimental

La Terapia Cognitivo Conductual mantiene un fuerte compromiso con la psicología experimental. De los muchos tópicos estudiados, la forma en que el cerebro produce las emociones sigue capturando la atención de los investigadores. Más aún, cuando se descubre que una gran parte de este procesamiento emocional ocurre sin conciencia por parte de los sujetos, el tópico renueva su atractivo y seduce a los psicólogos clínicos ocupados más en resolver problemas humanos concretos. Y definitivamente, tienen razón, pues las investigaciones acerca del procesamiento emocional tanto conciente como inconsciente tocan directamente a los procedimientos psicoterapéuticos utilizados en el tratamiento del estrés, la ansiedad, el enojo, la depresión entre otros. A continuación, revisaremos en unas pocas líneas un vasto campo de evidencias; sugerimos al lector interesado dirigirse a las fuentes.

El campo de la percepción subliminal tiene su tradición en psicología. En los protocolos experimentales de “enmascaramiento”, se presenta un estímulo amenazante seguido inmediatamente de otro estímulo llamado máscara. En estas condiciones, el estímulo-máscara bloquea el reconocimiento del estímulo amenazante, vale decir, los sujetos no logran reconocer ninguna imagen, no obstante, puede demostrarse que este último es procesado por el sistema, sin atención conciente, y que modula la conducta emocional del sujeto. Por ejemplo, se ha demostrado que la presentación enmascarada de imágenes fóbicas impacta en la actividad autonómica del sujeto de manera similar a cuando esas imágenes se presentan de forma no enmascarada. Öhman resume las conclusiones de estos trabajos:

· Se pueden elicitar respuestas autonómicas de miedo frente a estímulos amenazantes no percibidos conscientemente.

· Existen correlaciones entre respuestas psicofisiológicas y evaluaciones subjetivas cuando se presentan estímulos amenazantes de forma subliminal: las personas se evalúan a sí mismas como más a disgusto, más activadas y con menor control que ante imágenes no amenazantes.

Le Doux desarrolló un programa de investigaciones acerca del procesamiento emocional no consciente. Propone un modelo neural explicativo del miedo y la ansiedad en el cual la información de carácter emocional viaja hacia la amígdala, el centro neural más involucrado con las repuestas emocionales defensivas primarias: miedo, ansiedad, pánico, también ira. El aspecto crítico del modelo es la forma en que viaja la información hacia la amígdala, concretamente, en paralelo, a través de dos vías:

· Una, llamada vía baja, llega directamente a la amígdala. Se trata de un canal de comunicación rápido, con nula mediación consciente, automático y grosero. Sólo avisa que hay peligro.

· La otra, denominada vía alta, también llega a la amígdala, pero atravesando la corteza; lo cual la transforma en una línea de comunicación más lenta pero más fina, más precisa, aunque no necesariamente consciente. Esta es la vía que posee la capacidad de discriminar cuál es un evento peligroso y cuál no; también por ello tiene la posibilidad de limitar el desarrollo de ansiedad automático que se produce por la vía baja más rudimentariamente “sintonizada”.

En suma, la activación del miedo involucraría un sistema en paralelo, que envía información desde los centros sensoriales a los defensivos. La ventaja evolutiva de un tal sistema consiste en que la vía baja, más rudimentaria, actuaría rápidamente “poniendo en guardia” al organismo en escasos instantes mientras que la vía alta, más precisa pero más lenta, tendría la labor de impedir una respuesta emocional inadecuada.

3. Conclusiones: ¿por qué sí a las técnicas conductuales?

En un artículo de 1997, el mismo Aaron Beck postula un modelo de procesamiento de la información para la terapéutica de los trastornos de ansiedad. Brevemente, sostiene que el trabajo de la Terapia Cognitiva consiste en desactivar el sistema automático más primitivo de amenaza apelando y ampliando los procesos cognitivos estratégicos, más elaborados y racionales. Se trataría pues, de enseñar a las personas con problemas de ansiedad a utilizar adaptativamente los procesos controlados para manejar los procesos automáticos que favorecen sesgadamente a la información amenazante. Hipótesis perfectamente compatible con los modelos de procesamiento emocional que acabamos de presentar. El planteo lleva tácitamente la premisa de que existen más allá de los procesos cognitivos, otros sistemas que de manera independiente ejercen de suyo un efecto sobre las emociones. Son estos sistemas los que Beck conceptualiza como los más primitivos, aquéllos que deben ser desactivados reforzando los estratégicos. Perfectamente de acuerdo. Ahora bien, ¿por qué no utilizar también –vale decir, aparte del cognitivo- un abordaje cuyo target sea expresamente este sistema primitivo de detección de amenaza? Claro está que esto no pretende en absoluto reemplazar al abordaje cognitivo. No hace ya falta aclararlo, este es el ámbito de las técnicas conductuales.

Si algunos de los procesos emocionales desadaptativos se producen por la activación de sistemas neurales primitivos que adquieren información del ambiente siguiendo las leyes de los condicionamientos, total o parcialmente independientes del control cognitivo que ejercen los sistemas evolutivamente más avanzados como la corteza ¿podremos abordarlos con técnicas cognitivas? Seguramente sí, podremos. Esta respuesta no debería sorprender al lector pues no va en contra de las argumentaciones antes esgrimidas. Definitivamente, los procedimientos cognitivos han demostrado su efectividad en el manejo de emociones, incluso cuando estas dependen de procesos de condicionamiento. El interrogante más crítico en nuestro debate es si se justifica la elección de otros procedimientos, los de carácter conductual, para estos mismos objetivos. En vistas de las evidencias sobre el procesamiento emocional automático, no conciente, mediado por las leyes de condicionamiento, ¿resulta válido diseñar y aplicar intervenciones que apunten específicamente a estos sistemas, obviando las variables mediacionales simbólicas? Por supuesto, sí resulta válido, pues tales técnicas no sólo se encuentran en perfecta concordancia teórica con los procesos que pretenden manejar sino que se demuestran sumamente efectivas. Tomemos un ejemplo a fin de clarificar el final de nuestra discusión.

La relajación muscular profunda ocupa un lugar destacado en el repertorio de las técnicas de la Terapia Cognitivo Conductual. Posee un extenso ámbito de aplicación y su efectividad se encuentra más que demostrada. En el campo de los desórdenes de ansiedad, la relajación ha sido utilizada como medio para desactivar las asociaciones postuladas entre los estímulos y las reacciones emocionales desadaptativas. Así, partiendo de la idea de que algunas reacciones de ansiedad y miedo se hallan funcionalmente ligadas a estímulos contextuales vía condicionamiento clásico, se procede a asociar esos mismos estímulos condicionados a una respuesta antagónica a la ansiedad, esto es, la relajación. Esta es la base teórica de la desensibilización sistemática, hipótesis conocida como de inhibición recíproca.

Los procedimientos cognitivos llevan el supuesto de que existen variables mediadoras de carácter simbólico entre los estímulos ambientales y las reacciones emocionales, ese es justamente su target de acción. Pero la psicología experimental y las investigaciones neurocientíficas convergen en que mucha de nuestra vida emocional transita por vías ajenas a los sistemas cerebrales capaces de manejar símbolos y generar conciencia. Entonces, ¿cómo podremos operar sobre esas vías utilizando exclusivamente procesos simbólicos, primariamente de carácter verbal? En fin, si en alguna medida se logra, no cabe duda de que el objetivo será mejor alcanzado echando mano de procedimientos que operen directamente sobre esas rutas, procedimientos cuya lógica se encuentra en mayor sintonía con los procesos que pretendemos manejar. Por supuesto, las investigaciones acerca de los componentes que ejercen eficacia en los tratamientos psicológicos favorecen esta elección.

En suma, las evidencias experimentales otorgan sobrada justificación al uso de procedimientos como la desensibilización sistemática, la exposición y prevención de la respuesta, los programas de economía de fichas, etc. Más aún, las técnicas conductuales se han demostrado eficaces en la modificación de pensamientos e imágenes mentales y no únicamente para el cambio en respuestas motoras y emocionales. Por supuesto, los estudios también destacan la efectividad de los procedimientos cognitivos. Por ello, el modelo se configura hoy como cognitivo Y conductual. En efecto, lejos de los dogmatismos y debates entre escuelas, las investigaciones han demostrado la supremacía de los abordajes multicomponentes e integrales. Las técnicas seleccionadas por los profesionales deberían responder más a los criterios sobre efectividad en la consecución de un objetivo de salud y no tanto a posiciones teóricas o preferencias personales.