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Por:
Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel
Minici
Una
de las críticas más difundidas hacia la Terapia
Cognitivo Conductual es que en ella no se consideran la singularidad
y subjetividad del paciente en toda su dimensión, sino
que muy por el contrario, los terapeutas de este enfoque tratamos
a todas las personas por igual, tal como si tuviéramos
recetas o moldes terapéuticos, los llamados frecuentemente
“programas paquete”, los cuales aplicaríamos
mecánicamente a las personas con patologías
similares. Trataremos de discutir este punto de vista a la
luz de algunos conceptos importantes, como el de evaluación
psicológica, análisis funcional y psicodiagnóstico.
La
evaluación psicológica
Claro
está, desde hace muchos años, que uno de los
objetivos importantes de la Psicología consiste en
la evaluación. Desde su conceptualización más
actual, la evaluación psicológica
se entiende como un proceso de toma de decisiones y recogida
sistemática de información orientado a la generación
de un modelo funcional teórico de sujeto o grupo.
En otras palabras, la evaluación psicológica
tiene como objetivo articular un conjunto de hipótesis
acerca del funcionamiento psicológico de un sujeto
o grupo en particular; algo así como producir una
microteoría para un caso singular. Por
supuesto, una tal articulación de hipótesis
puntuales y específicas se fundamenta en el conocimiento
que tienen los psicólogos evaluadores de las teorías
psicológicas generales. Desde esta perspectiva, la
evaluación psicológica se revela como una bisagra
entre la formulación de teorías generales por
un lado y el estudio del caso particular, por el otro. Y efectivamente,
la evaluación psicológica constituye un pasaje
desde los modelos explicativos amplios acerca del funcionamiento
y procesos psicológicos hacia las personas concretas
que consultan y son evaluadas por los psicólogos.
En este punto, ya nos detenemos a fin de llamar la atención
hacia una primera arista de la crítica inicialmente
formulada. Si la evaluación psicológica apunta
a la articulación teórica de un caso particular,
a visualizar cómo los elementos de una teoría
se plasman en una persona o grupo, entonces ya nos alejamos
de la idea de que no prestamos atención a las vicisitudes
y particularidades de cada persona; de hecho, no hay nada
más ajeno a los objetivos de la evaluación psicológica
que el olvido de las particularidades del caso. Pero continuemos
aún, un poco más allá.
La
evaluación conductual
Si
bien la Terapia Cognitivo Conductual se nutre fuertemente
de la Psicología y, por ende, comparte los principios
formulados a propósito de la evaluación psicológica,
el tipo de evaluación llevada a cabo en Terapia Cognitivo
Conductual posee algunas características diferenciales
que le han llevado incluso a merecer una denominación
distintiva en la literatura especializada. Así, hablamos
de evaluación conductual
para referirnos a la especificidad de la evaluación
en Terapia Cognitivo Conductual, una evaluación cuya
característica definitoria es la de hallarse
orientada hacia un cambio comportamental y cuyo
corazón se halla constituido por el análisis
funcional. Vamos a desarrollar un poco mejor
estos conceptos íntimamente vinculados.
Tal como hemos explicado en otras oportunidades, la Terapia
Cognitivo Conductual posee un objetivo claramente pragmático,
este es ayudar a las personas a realizar un cambio en los
pensamientos, emociones y comportamientos que le generan malestar
e interfieren con su desarrollo personal, social, laboral;
deteriorando su calidad de vida y provocando sufrimiento subjetivo.
La evaluación conductual no escapa, por supuesto, a
este objetivo general. En otras palabras, no evaluamos para
conocer a la persona ni para que la persona se conozca a sí
misma; tampoco evaluamos para emitir un pronóstico
laboral o educacional. Aunque estas suelen ser consecuencias
secundarias derivadas que tienen su mérito y utilidad,
el objetivo primordial de la evaluación
conductual es obtener, analizar y sintetizar la información
en vistas a desarrollar un programa terapéutico que
promueva el cambio comportamental deseado. Claro
está, la evaluación conductual presenta otras
tantas características distintivas, pero ello excede
los límites de este artículo.
Ahora bien, ¿cómo se operativiza este objetivo
principal? ¿Qué hacemos concretamente para orientarnos
hacia el cambio conductual?
Lo
esencial para diseñar el tratamiento: el análisis
funcional
Tal
como hemos mencionado, el corazón de la evaluación
conductual es la construcción del análisis funcional.
Dicho sucintamente, éste consiste en deslindar dos
aspectos. Primero, cuáles son los comportamientos-problema,
es decir, los comportamientos que trataremos de modificar.
Segundo, cuáles son los factores que controlan
esos comportamientos-problema, esto es, de qué
variables depende que ellos existan y se mantengan. Naturalmente,
esto responde a la idea más general de que modificando
las variables que provocan y mantienen los comportamientos-problema,
éstos últimos también se verán
modificados. Veámoslo con un ejemplo. Para una persona
que padece de fobia social, uno de sus comportamientos-problema
puede ser la sintomatología de activación fisiológica
tal como taquicardia, sudoración y ruborización
más el nerviosismo subjetivo desagradable. Aquí,
los factores que mantienen tal comportamiento-problema podrían
hallarse en la presencia de un grupo frente al cual la persona
debe exponer una clase, más las ideas de que “los
demás van a pensar que yo soy un desastre como expositor”
y / o que “se van a dar cuenta de que me pongo nervioso”.
Siguiendo nuestra línea de razonamiento, si aplicamos
técnicas de reestructuración cognitiva que ayuden
a la persona a pensar de otra manera, entonces los síntomas
de ansiedad y activación fisiológica disminuirán.
La construcción del análisis funcional de un
paciente contiene su sello de singularidad. Esto por dos razones
simples. Primero, los comportamientos-problema que presenta
un paciente son sólo de ese paciente, se formulan y
especifican a partir de la demanda que la persona realiza.
Segundo, los factores que provocan y mantienen tales comportamientos
problema son particulares y distintivos de ese caso, incluso
aunque hablemos de problemas conductuales similares sus factores
de mantenimiento han de diferir. En este punto vale la pena
despejar una confusión habitual acerca de la palabra
psicodiagnóstico. El psicodiagnóstico constituye
una forma de realizar evaluación psicológica
muy emparentada con el modelo médico, su objetivo principal
es buscar patología. De hecho, en la actualidad, se
diagnostica principalmente con base en el D.S.M. (Manual diagnóstico
y estadístico de los desórdenes mentales), editado
por la Asociación Psiquiátrica Americana. Si
bien los terapeutas que trabajamos en el modelo cognitivo
conductual reconocemos el valor de tal manual y de hecho,
lo utilizamos asiduamente, también objetamos que a
los fines clínicos cotidianos presenta limitaciones.
No tenemos acá espacio para discutir las ventajas y
desventajas del diagnóstico psiquiátrico para
la Terapia Cognitivo Conductual. Sólo baste afirmar
que un diagnóstico basado en D.S.M. tiene fines orientativos
y facilita la comunicación interprofesional, mas aporta
poco a lo que buscamos con la evaluación conductual,
esto es, el cambio comportamental.
Veámoslo con un ejemplo. Un paciente que padece Trastorno
de Angustia con Agorafobia de acuerdo con el D.S.M. presenta
un temor persistente a permanecer en lugares públicos
como cines, supermercados o calles concurridas porque piensa
que si tiene una crisis de pánico, otras personas lo
notarán y hará un papelón ya que en la
sintomatología se destacan la sensación de ahogo,
atragantamiento y malestar abdominal con nauseas. Un segundo
paciente, sufre del mismo cuadro, no obstante, sus temores
más marcados se sitúan en relación a
encontrarse solo, en lugares públicos o en su casa,
pues los síntomas principales de sus crisis son las
palpitaciones, sacudidas del corazón y malestar torácico;
consecuentemente, teme sufrir un ataque cardiaco y no disponer
de ayuda. Queda claro que si bien las dos personas poseen
un mismo diagnóstico psiquiátrico, las formas
en que se configura el cuadro en cada caso difieren. Por lo
tanto, la evaluación de cada uno de ellos ha de ser
específica, apuntando a la sintomatología particular
de cada paciente e indagando también de manera singular
cuáles son los factores que mantienen tales síntomas.
Queda claro también que el tratamiento se apoyará
en una tal evaluación; decimos ahora, se basará
en el análisis funcional. Y por último, queda
claro que bajo ningún punto de vista, estos dos casos
distintos serían tratados de igual manera por un terapeuta
cognitivo conductual, al menos, no por uno que posea un buen
“saber hacer”…
Retomando la crítica inicial con la cual abrimos esta
discusión, la evaluación conductual, piedra
angular de cualquier tratamiento cognitivo conductual bien
conducido, no olvida ni por un solo instante la singularidad
y subjetividad de la persona, ser humano, a
la cual aplica sus procedimientos. Su especificidad
radica en abordar esa subjetividad de manera científica.
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