Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Ariel Minici y Lic. José Dahab

La denominación elegida y ampliamente aceptada del enfoque, Terapia Cognitivo Conductual, destaca la importancia de los fenómenos cognitivos en el proceso terapéutico. Más allá de la polémica acerca de la adecuación del nombre de la terapia y lo que en él se subraya, hoy casi nadie discute el rol crucial que los procesos cognitivos juegan en los desórdenes mentales y, consecuentemente, en el tratamiento de los mismos. No obstante, la tan amplia y variada utilización del término “cognitivo” ha traído aparejado cierta pérdida en cuanto a la especificidad de su significado. Quizás, una buena manera de ordenar el campo sea distinguir entre hechos, procesos y estructuras cognitivas:

- Los hechos cognitivos son pensamientos e imágenes identificables en el flujo de la conciencia o que se pueden recuperar fácilmente si así se desea. Adoptan la forma de un diálogo interno.

- Los procesos cognitivos constituyen la manera en que automática o inconscientemente se “procesa” la información (manipula, transforma, combina, etc.). Nos referimos aquí a los mecanismos tales como la catastrofización o minimización (errores cognitivos) o al almacenamiento y recuperación (en relación con la memoria).

- Las estructuras cognitivas son las suposiciones tácitas, creencias, compromisos y significados que influyen en las formas habituales de interpretación. Constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones. Son los esquemas y supuestos básicos.

Normalmente, se identifica a los procedimientos terapéuticos de corte cognitivo con los desarrollos de Aaron Beck y Albert Ellis. En este sentido, es bien conocida la reestructuración cognitiva propuesta por Beck, llevada a cabo con técnicas como la discusión y puesta a prueba de los pensamientos automáticos o la búsqueda de respuestas alternativas y racionales. También se han difundido bastante bien las ideas de Ellis acerca de cómo identificar y cambiar las creencias irracionales que conducen al malestar emocional. Definitivamente, estos dos autores son máximos exponentes de los aspectos cognitivos del enfoque y sus contribuciones son las que más se han extendido. No obstante, ni los desarrollos teóricos ni los procedimientos técnicos se agotan en ellos. Hagamos, entonces, un breve recorrido por otros campos, menos conocidos, pero fundamentales para el trabajo clínico.

En primer lugar, comencemos con Joseph Cautela, quien durante las décadas del 60 y 70 propuso un conjunto de procedimientos terapéuticos bajo el nombre de “condicionamiento encubierto” o “control coverante”. Entre ellos, la primera y más amplia forma fue la sensibilización encubierta con la cual se abordaron problemas de alcoholismo, tabaquismo y obesidad. Entre las demás técnicas propuestas por Cautela, cabe destacar al reforzamiento encubierto, la extinción encubierta y el modelado encubierto. Todos estos procedimientos se basan en el denominado supuesto de la continuidad, el cual afirma que los procesos y principios que describen los fenómenos encubiertos (cognitivos) son continuos con aquéllos que describen las conductas explícitas.

Un segundo hito que debe ser mencionado son los trabajos de Michenbaun y Cameron acerca del diálogo interno y las autoinstrucciones. Ellos estudiaron cómo las autoverbalizaciones que se dan en forma automática o deliberada ejercen una fuerte influencia en el comportamiento. Partiendo de la idea de que gran parte de los comportamientos motores y las cogniciones humanas se producen de manera automática, con escasa mediación de mecanismos conscientes; Michenbaun y Cameron plantearon que para lograr el cambio comportamental deseado era necesario “desautomatizar” la conducta del individuo utilizando para ello mediadores verbales, esto es, cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones. De acuerdo con ello, diseñaron un procedimiento técnico denominado “entrenamiento en autoinstrucciones” que ha mostrado gran eficacia en el tratamiento de la impulsividad elevada, el déficits en habilidades sociales y el manejo de la ansiedad, entre otros.

Mencionemos, en tercer lugar, a la teoría de la atribución cuya hipótesis central afirma que la causalidad percibida puede influir en el comportamiento. Se propone que una de las inferencias más comunes que realizamos los humanos se refiere a las causas del comportamiento, tanto el propio como el ajeno. Esto no es en absoluto asombroso ni novedoso, pero el hecho de importancia clínica radica en la naturaleza de nuestras atribuciones. Por tomar tan sólo uno de los autores que más han trabajado en el tema, Martin Seligman plantea que las personas depresivas tienden a efectuar atribuciones negativas más estables, más personales y más globales. La investigación en esta área ha diseñado un procedimiento técnico denominado reatribución que ayuda a modificar este estilo cognitivo, produciendo una consecuente mejora en el estado de ánimo.

Las técnicas de resolución de problemas ocupan hoy un lugar prominente en la terapia cognitivo conductual. Si bien en este terreno existe el aporte de varios autores, el procedimiento propuesto por D`Zurilla y Golfried es el que posee mayor aceptación y utilización. La formulación inicial realizada por estos autores en la década del 70 consistía en una estrategia técnica con cinco etapas que, aplicadas como conjunto, se espera que maximicen la probabilidad de hallar e implementar la solución más eficaz. Con solución de problemas, en el contexto social de la vida real, hacemos referencia al proceso cognitivo-afectivo-conductual por medio del cual una persona o un grupo identifica los medios efectivos para enfrentarse con los problemas que hay en su vida cotidiana. El proceso incluye la generación de soluciones alternativas y la toma de decisiones. En suma, el entrenamiento en solución de problemas es una estrategia general de afrontamiento.

Con recorrido anterior, deseamos resaltar que los procedimientos cognitivos utilizados en Terapia Cognitivo Conductual constituyen un campo mucho más vasto que el propuesto por Albet Ellis y Aaron Beck. Hemos realizado una selección de teorías y técnicas a fin de ilustrar la complejidad del campo, no obstante existen aún muchas más no mencionadas aquí. Desde su nacimiento como “Terapia del Comportamiento” o “Modificación de la Conducta” en la primera mitad del siglo pasado hasta nuestros días, la Terapia Cognitivo Conductual se ha ido nutriendo de la investigación científica. Ello ha conducido a una innovación permanente de las técnicas de intervención con la consecuente mejora en la eficacia del enfoque. Es de esperar que esta evolución continúe. El conocimiento científico se halla en permanente cambio, no hay verdades consagradas. Ni la ciencia en general ni la Terapia Cognitivo Conductual en particular se detienen o se aferran a una investigación, una teoría o un autor. Esperemos que nosotros tampoco...